Σωτήριος Δ. Γεωργόπουλος, MD, FEBGH, AGAF
Δ/ντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Π. Φαλήρου
τ. Πρόεδρος ΕΜΕΛΑΜ

Η συνεχώς και παγκοσμίως αυξανόμενη αντοχή του H. pylori στα βασικά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για την εκρίζωσή του, σε συνδυασμό με την έλλειψη νέων αποτελεσματικών φαρμάκων, έχουν οδηγήσει, τα τελευταία χρόνια, στην αναζήτηση νέων θεραπευτικών σχημάτων που αποτελούν διαφορετικούς συνδυασμούς των ήδη χρησιμοποιούμενων αντιβιοτικών ^(1-3).

Η τριπλή θεραπεία (PPI, κλαριθρομυκίνη και αμοξυκιλίνη ή μετρονιδαζόλη / PPI- CLA – AMO ή ΜΕΤ) επηρεάζεται σημαντικά από τα επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη με αποτελεσματικότητα στα ανθεκτικά στελέχη του H. pylori 18-<70% ^(4,5) ενώ στη χώρα μας ο συνδυασμός PPI – CLA – AMO επιτυγχάνει ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά εκρίζωσης της τάξης του 70-74% ^(6,7). Αυτός είναι και ο λόγος που στις Eυρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες πλέον συστήνονται ως πρώτης γραμμής τα τετραπλά σχήματα εκρίζωσης με βισμούθιο ή χωρίς που επιτυγχάνουν ποσοστό εκρίζωσης >90% ⁽⁸⁾.

Το Βισμούθιο είναι πλέον εμπορικά διαθέσιμο και στην χώρα μας και θα μπορούσε να αποτελέσει μία θεραπευτική επιλογή ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλά επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη. Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες η 14ήμερη τετραπλή θεραπεία με Βισμούθιο συστήνεται ως πρώτης γραμμής θεραπεία, ανεξάρτητα από τα επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη (ΠΙΝΑΚΑΣ Α & Β) σε συνδυασμό με υψηλή δόση ΡΡΙ, τετρακυκλίνη (ΤΕΤ) και μετρονιδαζόλη. Ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη το τετραπλό σχήμα με Βισμούθιο συστήνεται ώς πρώτη επιλογή θεραπείας 1 ης γραμμής 8.

Καθώς η τετρακυκλίνη δεν είναι διαθέσιμη στην χώρα μας, είναι σημαντικό να δούμε τα δεδομένα που υπάρχουν για χρήση τετραπλού σχήματος Βισμουθίου χωρίς τετρακυκλίνη και επίτευξη εκρίζωσης άνω του 90%.

Σε μελέτη διακοσίων δεκαπέντε (215) ασθενών με στόχο την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ανοχής της θεραπείας σε αντικατάσταση της τετρακυκλίνης με αμοξυκιλλίνη στην τετραπλή θεραπεία 14 ημερών με Βισμούθιο και μετρονιδαζόλη ή κλαριθρομυκίνη φάνηκε πως η χρήση τετραπλού σχήματος: Βισμούθιο, αμοξυκιλλίνη, μετρονιδαζόλη (400mgX4) και PPI επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης ~96% PP και 88.9% ITT ενώ η χρήση τετραπλού σχήματος με Βισμούθιο αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη και PPI επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης ~95% PP και 88.8% ITT ⁽⁹⁾.

Εμπειρική θεραπεία 1ης γραμμής με το πρώτο σχήμα με χορήγηση υψηλής δόσης αμοξυκιλλίνης (1grX3) σε Ελληνικό πληθυσμό δείχνει ποσοστά εκρίζωσης >90% (Ξηρουχάκης Η., Γεωργόπουλος Σ., αδημοσίευτα δεδομένα).

Μία πρόσφατη μελέτη, μη κατωτερότητας, τριακοσίων εξήντα οκτώ (368) ασθενών με στόχο να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα και η ανοχή της μινοκυκλίνης (MIN) έναντι της τετρακυκλίνης σε τετραπλή θεραπεία 14 ημερών που περιέχει βισμούθιο ως θεραπεία διάσωσης έδειξε πως και τα δύο σχήματα επιτυγχάνουν συγκρίσιμα υψηλά ποσοστά εκρίζωσης. Συγκεκριμένα τα ποσοστά εκρίζωσης για την ομάδα ασθενών που λάμβανε μινοκυκλίνη ήταν ~98% PP και 88% ITT και για την ομάδα ασθενών που λάμβανε τετρακυκλίνη ήταν ~93,1% ΡΡ και 88,6% ΙΤΤ ⁽¹⁰⁾.

Επιπλέον το τετραπλό σχήμα με Βισμούθιο έναντι του concomitant δεν εκθέτει τους ασθενείς σε ένα επιπλέον αντιβιοτικό, είτε αυτό είναι κλαριθρομυκίνη σε περιπτώσεις ανθεκτικές στην κλαριθρομυκίνη είτε μετρονιδαζόλη σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη μετρονιδαζόλη, που μπορεί να συμβάλλουν σε αντιμικροβιακή αντοχή ^(8,11).

Τέλος, η χρήση υψηλής δόσης και η χορήγηση νεότερης γενεάς PPIs (π.χ. εσομεπραζόλη / ραμπεπραζόλη) διασφαλίζει υψηλά ποσοστά εκρίζωσης ανεξάρτητα από τον γονότυπο CYP2C19 που καθορίζει τον ρυθμό ηπατικού μεταβολισμού των PPIs ^(12-15).

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις Eυρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες και σημαντικά αποτελέσματα μελετών το 14ήμερο τετραπλό σχήμα βισμουθίου μπορεί να αποτελέσει μία θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής με υψηλό ποσοστό εκρίζωσης >90% και παράλληλο όφελος τη μείωση της χρήσης αντιβιοτικών. Ένας ρεαλιστικός και αποτελεσματικός αλγόριθμος θεραπείας του H. pylori με χρήση βισμουθίου για τα Ελληνικά δεδομένα απεικονίζεται στο Σχήμα 1.

Στα επόμενα χρόνια, καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε κρίσιμα ζητήματα με πρώτο την πρόληψη γαστρικού καρκίνου παρέχοντας ένα υγιές στομάχι για όλους χωρίς ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Παράλληλα είναι σημαντική η υιοθέτηση θεραπειών με βάση τον επιπολασμό της αντοχής του μικροβίου στον τοπικό πληθυσμό ⁽¹⁶⁾ και την διαθεσιμότητα των φαρμάκων ενώ είναι εξίσου σημαντικό να κατανοήσουμε και να ελέγξουμε την αντοχή στα αντιβιοτικά η οποία συνεχίζει να αυξάνεται δραματικά ⁽¹⁷⁾.

1. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C, et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19:409-414.

2. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S. Helicobacter pylori eradication therapies in the era of increasing antibiotic resistance: a paradigm shift to improved efficacy. Gastroenterology Research and Practice, vol.2012, Article ID 757926, 9 pages, 2012. doi: 10.1155/2012/757926.

3. Shiota S, Reddy R, Alsarraj A, El-Serag HB, Graham D. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori among male US veterans. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;doi:10.1016/j. cgh.2015.02.005.

4. Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 2007;56:1502.

5. Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343-357.

6. Rokkas T, Sechopoulos P, Robotis I, et al. Cumulative H. pylori eradication rates in clinical practice by adopting first and second-line regimens proposed by the Maastricht III consensus and a third-line empirical regimen. Am J Gastroenterol 2009;104:21-25.

7. Georgopoulos S, Papastergiou V, Xirouchakis, E, et al. Nonbismuth quadruple “concomitant” therapy versus standard triple therapy, both of the duration of 10 days, for first-line H. pylori eradication. A randomized trial. J Clin Gastroenterol 2013;47(3):228-232.

8. P Malfertheiner, F Megraud, T Rokkas et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut 2022;71:1724–1762.

9. Zhang W, Chen Q, Liang X, et al. Bismuth, lansoprazole, amoxicillin and metronidazole or clarithromycin as first-line Helicobacter pylori therapy. Gut 2015; 64: 1715-20.

10. Huang Υ, Chen J, Ding Z, et al. Minocycline vs. tetracycline in bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori rescue treatment: a multicentre, randomized controlled trial. J Gastroenterol 2023;58(7):633-641.

11. Howden CW, Graham DY. Recent developments pertaining to H. pylori infection. Am J Gastroenterol 2021;116:1–3.

12. McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:414-425.

13. Lee JY, Kim N, Kim MS, et al. Factors affecting first-line triple therapy of Helicobacter pylori including CYP2C19 genotype and antibiotic resistance. Dig Dis Sci 2014;59:1235-1243.

14. Sugimoto M, Uotani T, Sahara S, et al. Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication treatment based on clarithromycin susceptibility and maintenance of acid secretion. Helicobacter 2014;19:312-318.

15. Molina-Infante J, Gisbert JP. Optimizing clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori in the era of antibiotic resistance. World J Gastroenterol 2014;20:10338-10347.

16. Georgopoulos SD, Michopoulos S, Rokkas T, et al. Hellenic consensus on Helicobacter pylori infection. Ann Gastroenterol 2020;33:105–124.

17. Bujanda L, Nyssen OP, Vaira D, Saracino IM, Fiorini G, Lerang F, Georgopoulos S, Tepes B, Heluwaert F, Gasbarrini A, et al. Antibiotic resistance prevalence and trends in patients Infected with Helicobacter pylori in the period 2013-2020: Results of the European Registry on H. pylori Management (Hp-EuReg). Antibiotics 2021;10:1058.