Άρθρα Γιατρών Εταιρείας (5)
Σωτήριος Δ. Γεωργόπουλος, MD, FEBGH, AGAF
Δ/ντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Π. Φαλήρου
Πρόεδρος ΕΜΕΛΑΜ
Η συνεχώς και παγκοσμίως αυξανόμενη αντοχή του H. pylori στα βασικά αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για την εκρίζωσή του, σε συνδυασμό με την έλλειψη νέων αποτελεσματικών φαρμάκων, έχουν οδηγήσει, τα τελευταία χρόνια, στην αναζήτηση νέων θεραπευτικών σχημάτων που αποτελούν διαφορετικούς συνδυασμούς των ήδη χρησιμοποιούμενων αντιβιοτικών. (1-3)
Η τριπλή θεραπεία (PPI, κλαριθρομυκίνη και αμοξυκιλίνη ή μετρονιδαζόλη / PPI- CLA – AMO ή ΜΕΤ) επηρεάζεται σημαντικά από τα επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη με αποτελεσματικότητα στα ανθεκτικά στελέχη του H. pylori 18-<70%. (4,5) ενώ στη χώρα μας, ο συνδυασμός PPI – CLA – AMO επιτυγχάνει ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά εκρίζωσης της τάξης του 70-74% (6,7) . Αυτός είναι και ο λόγος που στις Eυρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες πλέον συστήνονται ως πρώτης γραμμής τα τετραπλά σχήματα εκρίζωσης με βισμούθιο ή χωρίς που επιτυγχάνουν ποσοστό εκρίζωσης >90%. (8)
Το Βισμούθιο είναι πλέον εμπορικά διαθέσιμο και στην χώρα μας και θα μπορούσε να αποτελέσει μία θεραπευτική επιλογή ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλά επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη. Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες η 14ήμερη τετραπλή θεραπεία με Βισμούθιο συστήνεται ως πρώτης γραμμής θεραπεία, ανεξάρτητα από τα επίπεδα αντοχής στην κλαριθρομυκίνη (ΠΙΝΑΚΑΣ Α & Β) σε συνδυασμό με υψηλή δόση ΡΡΙ, τετρακυκλίνη (ΤΕΤ) και μετρονιδαζόλη. Ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη το τετραπλό σχήμα με Βισμούθιο συστήνεται ώς πρώτη επιλογή πρώτης γραμμής (8).
Καθώς η τετρακυκλίνη δεν είναι διαθέσιμη στην χώρα μας, είναι σημαντικό να δούμε τα δεδομένα που υπάρχουν για χρήση τετραπλού σχήματος Βισμουθίου χωρίς τετρακυκλίνη και επίτευξη εκρίζωσης άνω του 90%.
Σε μελέτη διακοσίων δεκαπέντε (215) ασθενών με στόχο την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ανοχής της θεραπείας σε αντικατάσταση της τετρακυκλίνης με αμοξυκιλλίνη στην τετραπλή θεραπεία 14 ημερών με Βισμούθιο και μετρονιδαζόλη ή κλαριθρομυκίνη φάνηκε πως η χρήση τετραπλού σχήματος: Βισμούθιο, αμοξυκιλλίνη, μετρονιδαζόλη (400mgX4) και PPI επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης ~96% PP και 88.9 ITT ενώ η χρήση τετραπλού σχήματος με Βισμούθιο αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη και PPI επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης ~95% PP και 88.8% ITT (9). Εμπειρική θεραπεία 1ης γραμμής με το πρώτο σχήμα με χορήγηση υψηλής δόσης αμοξυκιλλίνης (1grX3) σε Ελληνικό πληθυσμό δείχνει ποσοστά εκρίζωσης >90% (Ξηρουχάκης Η, Γεωργόπουλος Σ, αδημοσίευτα δεδομένα).
Μία πρόσφατη μελέτη, μη κατωτερότητας, τριακοσίων εξήντα οκτώ (368) ασθενών με στόχο να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα και η ανοχή της μινοκυκλίνης (MIN) έναντι της τετρακυκλίνης σε τετραπλή θεραπεία 14 ημερών που περιέχει βισμούθιο ως θεραπεία διάσωσης έδειξε πως και τα δύο σχήματα επιτυγχάνουν συγκρίσιμα υψηλά ποσοστά εκρίζωσης. Συγκεκριμένα τα ποσοτά εκρίζωσης για την ομάδα ασθενών που λάμβανε μινοκυκλίνη ήταν ~98% PP και 88% ITT και για την ομάδα ασθενών που λάμβανε τετρακυκλίνη ήταν ~93,1 ΡΡ και 88,6% ΙΤΤ (10).
Επιπλέον το τετραπλό σχήμα με Βισμούθιο έναντι του concomitant δεν εκθέτει τους ασθενείς σε ένα επιπλέον αντιβιοτικό, είτε αυτό είναι κλαριθρομυκίνη σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη κλαριθρομυκίνη είτε μετρονιδαζόλη σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη μετρονιδαζόλη, που μπορεί να συμβάλλουν σε αντιμικροβιακή αντοχή (8,11).
Τέλος, η χρήση υψηλής δόσης και η χορήγηση νεότερης γενεάς PPIs (π.χ. εσομεπραζόλη / ραμπεπραζόλη) διασφαλίζει υψηλά ποσοστά εκρίζωσης ανεξάρτητα από τον γονότυπο CYP2C19 που καθορίζει τον ρυθμό ηπατικού μεταβολισμού των PPIs (12-15).
Συμπεράσματα – Προτάσεις
Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις Eυρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες και σημαντικά αποτελέσματα μελετών το 14ήμερο τετραπλό σχήμα βισμουθίου μπορεί να αποτελέσει μία θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής με υψηλό ποσοστό εκρίζωσης >90% και παράλληλο όφελος τη μείωση της χρήσης αντιβιοτικών. Ένας ρεαλιστικός και αποτελεσματικός αλγόριθμος θεραπείας του H. pylori με χρήση βισμουθίου για τα Ελληνικά δεδομένα απεικονίζεται στο σχήμα 1.
Στα επόμενα χρόνια, καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε κρίσιμα ζητήματα με πρώτο την πρόληψη γαστρικού καρκίνου παρέχοντας ένα υγιές στομάχι για όλους χωρίς ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Παράλληλα είναι σημαντική η υιοθέτηση θεραπειών με βάση τον επιπολασμό της αντοχής του μικροβίου στον τοπικό πληθυσμό 16 και την διαθεσιμότητα των φαρμάκων ενώ είναι εξίσου σημαντικό να κατανοήσουμε και να ελέγξουμε την αντοχή στα αντιβιοτικά η οποία συνεχίζει να αυξάνεται δραματικά. (17)
Αξιότιμοι κύριοι και κυρίες,
Στα πλαίσια κλινικής μελέτης που διεξάγεται στο Τμήμα Διατροφής σε συνεργασία με τη Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα στο Π.Γ.Ν. «Αττικόν», καθώς και με το Πανεπιστήμιο Monash της Αυστραλίας, παρέχουμε διατροφική υποστήριξη σε ασθενείς με Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου. Αναλυτικότερα, αναζητούμε άτομα ηλικίας 18 – 65, στους οποίους να έχει γίνει διάγνωση του συνδρόμου. Επιπλέον, δίνεται εξατομικευμένη διατροφή με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων τους. Οι συμμετέχοντες δεν επιβαρύνονται οικονομικά.
Τέλος, στο επισυναπτόμενο βίντεο αναφέρονται βασικά στοιχεία τόσο για το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου όσο και για την διατροφή χαμηλής πρόσληψης σε FODMAP.
Για περισσότερες πληροφορίες μην διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί μας.
Τμήμα Διατροφής
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο "Αττικόν"
Ρίμινι 1, Χαϊδάρι 12462
τηλ: 210 5832575
email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Στο τελευταίο τεύχος του ΑCG δημοσιεύονται οι πρώτες επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του ευερεθίστου εντέρου από το American College of Gastroenterology. Σ‘ αυτές οδήγησαν οι πρόοδοι στις διαγνωστικές τεχνικές, όπως και η δυνατότητα διαφόρων θεραπευτικών επιλογών για την αποτελεσματικότερη θεραπεία των ασθενών, που υποφέρουν από το ευερέθιστο έντερο. Έτσι προτείνεται μία θετική διαγνωστική στρατηγική, αφήνοντας πίσω τη στρατηγική του αποκλεισμού, ώστε να μειωθεί το χρονικό διάστημα έναρξης της κατάλληλης θεραπείας. Σε ασθενείς με διάρροια κρίνεται απαραίτητος ο ορολογικός έλεγχος αποκλεισμού της κοιλιοκάκης, όπως και ο έλεγχος της καλπροτεκτίνης κοπράνων προς αποκλεισμό της IBD. Συνίσταται η χορήγηση για μικρό χρονικό διάστημα της δίαιτας FODMAP προς βελτίωση των γενικών συμπτωμάτων. Η ριφαξιμίνη επιλέγεται να χορηγείται σε IBS με διάρροια.Τέλος συζητούνται διάφορες στρατηγικές, φάρμακα, δοσολογία και χρονικό διάστημα της θεραπείας, πληροφορίες που καταγράφονται με αναλυτικό τρόπο στη τρέχουσα δημοσίευση.
Στο 26ο Ελληνικό Συνέδριο για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και λοιπών λοιμώξεων πεπτικού που θα πραγματοποιηθεί διαδικτυακά στην Αθήνα στις 16-18 Απριλίου 2021, θα παρουσιασθούν η αντιπαράθεση με τίτλο "Δίαιτα χαμηλή σε FODMAPS: Σύμμαχος ή εχθρός της εντερικής χλωρίδας", όπως και η εισήγηση με θέμα "IBS και εντερική χλωρίδα". Το συνέδριο θα μεταδοθεί διαδικτυακά από το Αμφιθέατρο της Γαστρεντερολογικής Εταιρείας.
Bιβλιογραφία: ΑCG CLINICAL GUIDELINE: Management of Irritable Bowel Syndrome. The American Journal of Gastroenterology. 116(1):17-44, January 2021.
Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει αναγνωρισθεί ως καρκινογόνο τάξης 1, στην πρόκληση του γαστρικού καρκίνου και απαιτείται η εκρίζωση του, σύμφωνα με τις τρέχουσες συμφωνίες ομοφωνίας. Έχει προταθεί η μαζική εκρίζωση του H.p., ειδικά σε περιοχές με αυξημένο επιπολασμό γαστρικού καρκίνου, οι μακροχρόνιες όμως επιπτώσεις παραμένουν ασαφείς. Πρόσφατα στο περιοδικό Gut, δημοσιεύθηκε μελέτη, που δικαιώνει την ανωτέρω πρακτική. Στα νησιά Matsu της Ταυλάνδης, με πολύ μεγάλο ποσοστό εμφάνισης γαστρικής κακοήθειας, εφαρμόστηκε από το 2004 μέχρι το 2018, ένα μαζικό πρόγραμμα εκρίζωσης του H.p. σε κατοίκους του νησιού, άνω των 30 ετών. Μετά από έξι γύρους μαζικού ελέγχου και εκρίζωσης, καλύφτηκε το 85,5% του πληθυσμού, με το ποσοστό του παραπέμποντος πληθυσμού προς θεραπεία να αγγίζει το 93,5%. Η συχνότητα του Η.p στον πληθυσμό από το 64.2% έπεσε στο 15%. Σε σύγκριση με την ιστορική περίοδο 1995-2003 πριν την εφαρμογή του προγράμματος, η συχνότητα και η θνητότητα του γαστρικού καρκίνου μειώθηκαν εντυπωσιακά κατά 53% και 25% αντίστοιχα. Συγχρόνως δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφοροποιήσεις στους δείκτες συχνότητας των άλλων κακοηθειών του πεπτικού συστήματος ή στο δείκτη ανθεκτικότητας του H.p στα αντιβιοτικά.
Στο 26ο Ελληνικό Συνέδριο για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και λοιπών λοιμώξεων πεπτικού που θα πραγματοποιηθεί διαδικτυακά στην Αθήνα στις 16-18 Απριλίου 2021 , θα παρουσιασθούν διάλεξη με θέμα “Διασύνδεση Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και γαστρικής καρκινογένεσης“, αντιπαράθεση με τίτλο ‘’Έλεγχος και θεραπεία - test αnd treat - H.p, Yπέρ και κατά‘’, διάλεξη με θέμα “Aναστολή έκκρισης γαστρικού οξέος. Μέχρι που; “, οι Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Ελικοβακτηριδιακή Λοίμωξη, όπως και πολυθεματική στρογγυλή τράπεζα με θέμα "Θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης". Το συνέδριο θα μεταδοθεί διαδικτυακά από το Αμφιθέατρο της Γαστρεντερολογικής Εταιρείας.
Bιβλιογραφία : Chiang T-H, et al . Gut 2021 ; 70 : 243-250
Copyright © 2024. All Rights Reserved. Created by cloudcrew.